Krankenkasse darf keinen Bonus für Zurückhaltung bei gesundheitlichen Leistungen geben

Zwischen einer Betriebskrankenkasse und dem Bundesversicherungsamt kam es zum Streit über eine Satzungsänderung. Die Betriebskrankenkasse wollte ihre Mitglieder dafür belohnen, wenn sie bestimmte gesundheitliche Leistungen bei der Krankenkasse nicht nutzen. Da das Bundesversicherungsamt für die Prüfung solcher Satzungsänderungen zuständig ist, wurde dort mit Verweis auf die gesundheitlichen Risiken diese geplante Satzungsänderung verweigert. Dagegen klagte die Betriebskrankenkasse.

Nun hat das Landessozialgericht in Hessen entschieden, dass die Satzungsänderung nicht zulässig ist. Da keine Revision gegen dieses Urteil zugelassen ist, ist diese wegweisende Entscheidung damit rechtskräftig. (Aktenzeichen: L 1 KR 150/08 KL)

Die Richter argumentierten damit, dass durch Bonusleistungen nur gesundheitsbewusstes Verhalten gefördert werden darf. Ein Verzicht auf medizinische Leistungen sei jedoch nicht hinnehmbar, da die individuellen Fehleinschätzungen der Versicherten schließlich langfristig zu höheren Kosten für die Krankenkassen führen könnten. Damit entspräche die geplante Gesundheitsprämie nicht mehr dem Ziel des Sozialgesetzbuchs, wo bestimmt sei, dass die Gesundheitsvorsorge effizienter werden sollte. Bonusleistungen, die bestimmtes Verhalten fördern, bleiben zulässig. So darf die Krankenkasse den Mitgliedern Vorteile gewähren, damit diese bestimmte Vorsorgeleistungen in Anspruch nehmen.

Kritisch äußerte sich das Gericht auch zur Art der Finanzierung. Es sei nicht mit dem Prinzip der solidarischen Finanzierung vereinbar, dass Beiträge aller Mitglieder auf diese Weise an einzelne Mitglieder zurückfließen. Regelndes Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung sei es, die Mitglieder entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit zu belasten. Unabhängig von der tatsächlich gezahlten Höhe der Beiträge muss voller Versicherungsschutz gewährt werden. Die geplante Gesundheitsprämie sorge aber faktisch für eine Beitragsrückerstattung, die zu Lasten der Solidargemeinschaft gehe.

Damit hat sich erneut gezeigt, dass die Konstruktion einer gesetzlichen Krankenkasse grundsätzlich verschieden von einer privaten Krankenkasse ist. Während letztere durchaus eine sehr unterschiedliche Gestaltung von Leistungen und Beiträgen vornehmen kann, ist der gesetzlichen Krankenkasse eine solche Flexibilität untersagt. Daraus folgt für die Versicherten einer gesetzlichen Krankenkasse aber auch, dass diese grundsätzlich jede zwingende medizinische Leistung von ihrer Krankenkasse einfordern können. Denn durch ihre Mitgliedschaft und die Entrichtung des einkommensabhängigen Beitrags sind weitergehende Möglichkeiten zum freiwilligen oder verordneten Ausschluss von Leistungen nicht zulässig.

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